Nachdem Sie sich informiert haben, können Sie hier unseren Fragebogen auch Online ausfüllen. Eine PDF-Version zum Herunterladen finden Sie unter dem Menüpunkt "Ablauf". Wenn Sie sich für diese Online-Version entscheiden, erhalten Sie die ausgefüllte PDF-Version per E-Mail.

Vermittlungsauftrag & Fragebogen

Hiermit beauftrage ich iCare24 mit der Vermittlung eines Dienstleistungsvertrages eines polnischen Partnerunternehmens zur Seniorenbetreuung im Privathaushalt in Deutschland. Dieser Schritt ist für mich kostenlos und unverbindlich und dient vorerst nur der Angebotserstellung. Kosten für Vermittlung und Betreuung fallen für mich erst im Falle der Unterzeichnung eines Dienstleistungsvertrages an.

Auftraggeber

Zu betreuende Person / Patient

Nur im Fall von zu betreuenden Eheleuten: Wenn beide Personen grundpflegerisch betreut werden sollen, füllen Sie den Fragebogen bitte für jede Person getrennt aus. Wenn die zweite Person nur hauswirtschaftlich mitversorgt werden soll, geben Sie sie weiter unten an.

Zweite (nur hauswirtschaftlich) zu versorgende Person

Einsatzort (Adresse der zu betreuenden Person)

Bevorzugter Ansprechpartner

Rechnungsempfänger (nur ausfüllen falls abweichend von Auftraggeber)

Sie erhalten keine Rechnung aufgrund des Ausfüllens oder Abschickens dieses Fragebogens. Die Angaben zum Rechnungsempfänger beziehen sich auf ein mögliches zukünftiges Vertragsverhältnis nach dem Unterzeichnen eines angebotenen Dienstleistungsvertrags.

Teil 1 Beschreibung der Betreuungssituation

Welche gesundheitlichen Merkmale hat die zu betreuende Person?

Mobilität (bitte Zutreffendes ankreuzen)

Sind Hilfsmittel vorhanden (bitte Zutreffendes ankreuzen)?

Kann der Patient selbstständig, mit Hilfe oder gar nicht folgende Tätigkeiten durchführen?

Bitte beurteilen Sie die Kommunikationsfähigkeiten des Patienten:

Teil 2 Hauswirtschaftliche Versorgung

Welche Arbeiten im Haushalt sollen erledigt werden (bitte ankreuzen):

Wohnsituation

Wie groß sind die Flächen zum Sauberhalten?

Teil 3 Einsatzplanung

Zeitrahmen

Anforderungen an Betreuungskraft

Teil 4 Sonstiges

Wie wird die Betreuungskraft untergebracht?

Kommt zu dem Patienten ein Pflegedienst?

Weitere derzeit eingesetzte externe Hilfen

Bitte bestätigen Sie die folgenden 3 Punkte, um das Versenden des Fragebogens freizuschalten.

Erklärung

Ich bestätige hiermit ausdrücklich, dass ich die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Änderungen am Gesundheitszustand können jederzeit eintreten und werden von mit nachgereicht.

Zustimmung Kosten

Durch das Abschicken dieses Fragebogens fallen keine Kosten an. Sie erhalten von uns schnellstmöglich ein unverbindliches Angebot eines Dienstleistungsvertrags mit einem unserer polnischen Partner, dass Sie annehmen oder ablehnen können. Nur wenn Sie anschließend den zugehörigen Dienstleistungsvertrag unterzeichnen, fallen 850€ (inkl. MwSt.) Vermittlungs- und Einrichtungsgebühr an, über die Sie von uns eine Rechnung erhalten werden.

Widerrufsbelehrung

Sie können diesen Vermittlungsauftrag jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. In der Folge angebotene und abgeschlossene Dienstleistungsverträge haben jeweils ihre eigene und unabhängige Widerrufsregelung.